Плата за "бесплатное лечение". Консультация юриста

В “Были” от 5 августа 2009 г. было опубликовано письмо «Доброе слово и кошке приятно», в котором автор В. Дмитриева возмущалась в том числе отказом регистратуры ржевской поликлиники оказать ей медицинскую помощь по предъявленному ею полису медицинского страхования, потребовав получить полис страховой компании «Спасские ворота»… Ситуацию с полисной чехардой прокомментировал адвокат Г. Арутюнян.

За все время существования страховой медицины чуть ли не единственный случай обвинения врача в присвоении денег, выделяемых фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) на лечение больных, который стал достоянием гласности, был опубликован в начале 2008 г. в «Российской газете» («Живые деньги на “мертвых душах”», «РГ» № 25 от 07.02.2008 г.). Как показывает жизнь, нарушение прав пациентов стало делом привычным…

Вероятно, различные злоупотребления в этой сфере возможны не только из-за слабого контроля со стороны государства, но еще и потому, что сами граждане-пациенты плохо себе представляют, как работает страховая — а по сути, бесплатная для них — медицина; не осведомлены о своих правах на здоровье и лечение. Постараемся разобраться в хитросплетениях страховой медицины

Права пациентов гарантированы не только ст. 41 Конституции РФ, но и специальными законами и правилами: основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утв. ВС РФ 22.07.1993 г. № 5487-1, в ред. от 30.12.2008 г.), программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (утв. постановлением правительства РФ от 11.09.1998 г. № 1096, законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 г. № 1499-1 (в ред. от 23.07.2008 г.) и типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан (утв. приказом ФФОМС от 03.10.2003 г. № 3856/30-3/и — в ред. приказов ФФОМС от 21.03.2007 г. № 56). На них мы и будем ссылаться.

Страховой случай

Сначала о механизме наступления страхового случая, который лежит в основе медицинского страхования, но о котором пациент, как правило, не знает и знать не хочет. ведь он пришел за лечением, а не отслеживать работу страховщиков, страхователей и оплату труда врачей.

Итак, заболев, гражданин обращается в поликлинику. То есть наступил страховой случай. В регистратуре он предъявляет паспорт и страховой полис, который подтверждает, что страхователь (государство, муниципалитет либо работодатель) и страховщик (страховая компания) заключили договор обязательного медицинского страхования в пользу этого пациента (выгодоприобретателя). Это означает, что, обратись пациент к врачам, которые его примут, осмотрят, продиагностируют и пропишут лечение (лекарства и процедуры, например, уколы, забор крови для анализа, гастроскопию, УЗИ и т. д.), и такое лечение будет проведено, — его стоимость будет оплачена поликлинике из средств страховой компании, расходы которой, в свою очередь, будут частично возмещены государством. Сразу уточню, что объем лечения определен заранее: «бесплатные» лекарства указаны в перечнях, утвержденных правительством РФ, а диагностика и лечение — расписаны в перечнях страховых компаний.

Далее  регистратор отыскивает амбулаторную карту и распечатывает на компьютере, а чаще заполняет от руки талон амбулаторного больного, в котором указаны личные данные пациента и сведения о страховании (номер полиса, наименование страховщика), без которого ни один врач разговаривать не будет. Вот за него-то и идет «великая битва» врачей, потому как нет талона — нет страхового случая, а значит, нет денежек страховщика — зар­платы врача. Пациент принят, осмотрен и получил лечение. В талоне проставляется дата приема, коды диагнозов и подпись врача. Талоны соберут и обобщат статисты, данные передадут главврачу, а тот, подведя итог «проделанной работы» (реестр диспансеризации), выставит страховщику — страховой компании — счет. дескать, оплатите работу врачей…

Теперь, надеюсь, понятно, для чего нужен полис и как оплачивается «бесплатная» медицина. Тем не менее не стоит забывать: отсутствие при себе полиса не может быть основанием для отказа в предоставлении медицинской помощи.

Поликлиника — пациент: кто кого?

Анализ приведенного выше законодательства позволяет сделать вывод, что ни одно лечебное учреждение не вправе понуждать пациентов менять полисы одной страховой компании на другую. Такие действия можно расценить как сговор поликлиники со страховщиком, а на каких условиях — можно только догадываться. Подобное нарушает, с одной стороны, антимонопольное законодательство, по­скольку поликлиника является единственным муниципальным (государственным) амбулаторным лечебным учреждением в городе, и с другой, законодательство о страховой медицине, поскольку в нем прямо предусмотрены права пациентов, в том числе и на выбор страховой компании. Кстати, распространенный обычай указывать на рецептах наименования конкретных коммерческих (частных) аптек, в которых выписанные лекарства можно приобрести, очевидно, свидетельствует о сговоре врача с аптекой на вполне конкретных договоренностях.

А что же делать, если по медицинским показаниям требуется незамедлительно провести обследование, чтобы начать лечение изнывающего от боли пациента (обострение язвенной болезни желудка, панкреатита, десбактериоз и пр.)? На УЗИ – запись за месяц вперед. Немедленно? Пожалуйста, но за отдельную плату, которая порой достигает 500 рублей!

Как разъяснил в прессе начальник управления организации защиты прав застрахованных граждан одного из территориальных фондов обязательного медицинского страхования, если обследование нужно было провести экстренно, врач не имеет права заставлять больного ждать, и в таком случае предложение сдать анализы за плату — вымогательство. Но чтобы это доказать, требуется установить, действительно ли нельзя было отложить проведение диагностической процедуры без риска для жизни. Вы должны были обратиться в вашу страховую медицинскую компанию, которая выяснила бы все обстоятельства вашего случая и вынесла решение —  имело место нарушение прав или нет.

Нередко приходится оплачивать анализы, лекарства, а иногда и саму консультацию у специалиста. Это происходит несмотря на то, что мы имеем право на бесплатную помощь при всех основных заболеваниях и состояниях, требующих медицинского наблюдения — от привычного ОРЗ до беременности и родов. То есть если вам делают уколы на дому или берут анализы в поликлинике, то платить за это вы не обязаны. Тем не менее врачи нередко берут деньги за услуги, которые должны оказываться бесплатно. Таким образом, создается система двойной оплаты, когда за одну и ту же услугу медицинское учреждение получает деньги и с пациента, и со страховой организации. Безусловно, это незаконно. Поэтому в случае, если с вас неправомерно взимают деньги за медицинскую помощь, обязательно требуйте чек. Если по документам окажется, что больница или поликлиника получила деньги дважды за одну и ту же услугу, вы вправе потребовать возврата денег.

Не менее важно и то, что при оказании скорой помощи и при лечении в стационаре положено бесплатное лекарственное обеспечение. Неоказание бесплатной лекарственной помощи застрахованному рассматривается как причинение вреда, который в соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса РФ подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Согласно ст. 1068 ГК РФ, ответственность за причинение вреда застрахованному несет медицинское учреждение, так как юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении должностных обязанностей. Если вам пришлось покупать лекарства на собственные деньги, вы вправе их вернуть. Для этого надо предъявить чеки в клинику, где вас лечили, или обратиться в страховую медицинскую организацию (ТФОМС) для защиты своих прав.

Оплачивать медицинскую помощь необходимо только в случае, если диагностические исследования и лечебные мероприятия проводятся по личной инициативе пациента, если гражданин пожелал без медицинских на то показаний самообследоваться: например, для профилактики сделать УЗИ различных органов, сдать общий анализ крови и т. д. или когда потребовалась транспортировка в учреждение здравоохранения в случаях, не связанных с оказанием экстренной медицинской помощи.

Сами мы не местные…

Право на получение медицинской помощи в рамках страховой медицины имеют и иностранные граждане (лица без гражданства), постоянно проживающие на территории России.

Кроме того, отсутствие регистрации по месту жительства также не является основанием для отказа в оказании медицинской помощи как амбулаторными учреждениями, так и службой скорой помощи.

В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми есть соглашения о медицинском страховании граждан.

Обязательное медицинское страхование распространяется на всех граждан Российской Федерации, страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией. Ни названный закон, ни другие федеральные нормативные акты не предусматривают регистрацию граждан по месту жительства или по месту пребывания в качестве условия для их обязательного медицинского страхования и выдачи им страхового полиса. Не предусматривают федеральные нормативные акты и выдачу гражданам полисов временного действия в связи с отсутствием у них регистрации.

Г. Арутюнян, адвокат.